糖尿病的胰岛素治疗

由于对糖尿病发病机理认识的不断深入，近年来，人们放弃了以临床上是否依赖胰岛素(INS)而划分糖尿病类型的方法。同时，由于糖尿病自然病程的揭示，使人们明确了1型糖尿病是胰岛素分泌的绝对不足，需终身胰岛素替代治疗。对2型糖尿病而言，尽管胰岛素抵抗(IR)是其发病的首发原因，但只要血糖升高到足以诊断糖尿病的程度，IR和INS分泌不足均存在，而且随着病程进展，INS分泌不足使成为主要矛盾。美国DCCT(糖尿病控制及并发症实验)研究证明，对于1型糖尿病，胰岛素强化治疗(每日4次胰岛素注射或采用胰岛素泵)把血糖控制在正常水平，使糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变的危险性分别降低76%、54%、60%。而英国的UKPDS研究显示包括胰岛素在内的对2型糖尿病的强化治疗可以使其有关并发症降低12%，其中微血管的并发症降低25%（但不能有效的降低心脑血管并发症，见相关内容）。

一、             什么是胰岛素？

●   胰岛素是人身体中胰腺β细胞制造的一种激素,也是人体内唯一降糖激素。

●  身体里所有细胞都需要葡萄糖作为能量。而葡萄糖进入机体细胞，并被之利用必须依靠胰岛素。

●   如果机体不能制造足够多的胰岛素,或足够好的胰岛素，就必需注射胰岛素。

二、“胰岛素和吗啡一样，具有成瘾性”，“用了胰岛素使1型糖尿病变成2型糖尿病”的说法对吗？

以上是对胰岛素疗法的误解。我们知道1型糖尿病和2型糖尿病是一种病的2种类型，不会相互转变，不打INS的1型糖尿病是1型，而打INS后，2型也不会变成1型。值得强调的是控制好血糖才是治疗的目的，而采用口服药物治疗还是采用INS治疗只是手段，不能放弃目的而只顾手段。一些2型糖尿病使用INS后，血糖达到目标水平，胰岛细胞功能改善后，仍可回过头来再用口服降糖药物，对这些患者来说胰岛素就像拐仗，当腿受伤时拐仗帮你行走，当腿好拐仗随时可丢掉。但如果患者有较重的、不可逆的糖尿病慢性并发症，或β细胞功能严重不足，则应长期坚持INS治疗（见胰岛素适应症）。

二、             2型糖尿病患者也需用胰岛素治疗吗？

2型糖尿病以往又称非胰岛素依赖型糖尿病，故名思意，大多数病人不需要依赖注射INS而生存为其重要特点之一。但由于口服降糖药物失效以及并发症的发生与发展等方面的原因，2型糖尿病使用INS治疗的机会越来越多，总体上讲态度应更积极、主动、而不是将INS治疗作为“最后”的迫不得已的选择。对2型糖尿病使用INS的口号是：不早用、不晚用、当用则用（见适应症）。

三、             2型糖尿病使用INS的适应症有哪些？

●   原发性或继发性口服降糖药失效：药物失效是指充足剂量和疗程之后，患者血糖仍不能达满意控制状态（达标）。

1、充足剂量：每日剂量越过6片。

2、充足疗程：服用充足剂量至少1个月以上。

3、失效：在上述前提下，空腹血糖＞8.3mmol/L，餐后2小时血糖＞11.1mmol/ L，HbA1C ＞10%。

4、充分治疗1个月即无效称为原发性失效。

5、充分治疗1年以后逐渐发生换失效称为继发性失效。

●   重度血糖增高：2型糖尿病患者因饮食和运动或治疗措施不得当等原因，导致血糖明显升高，即空腹血糖＞14.0mmol/L，使胰岛素的分泌和胰岛素作用受抑制。

●   糖尿病急性并发症：2型糖尿病患者并发感染(肺炎，肺结核)、酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷，乳酸性酸中毒等糖尿病急症时应使用INS治疗。

●   糖尿病慢性并发症：2型糖尿病患者慢性并发症较重，特别是眼底病变或者肾脏病变达到或超过Ⅲ期时，应改用INS治疗。

●   糖尿病合并妊娠：2型糖尿病患者妊娠或者妊娠中发现糖尿病（妊娠糖尿病，GDM）时，应一律停用口服降糖药物，改用INS治疗。

●   特殊类型糖尿病：包括胰腺疾病、内分泌疾病、遗传基因异常、某些药物、脂代谢异常或肝损害等引起的糖尿病。

四、             胰岛素的来源和常用剂型有哪些？

●    INS有二种不同的来源，即人INS和动物INS。

●    人INS与人体产生的 INS结构完全相同，是用基因重组技术或半人工合成方法取得的。

●    动物INS主要是从猪或牛胰腺中提取而来。

●    人INS常用的产品种是：诺和灵、优泌林。

●    人INS与动物INS相比优点 是：吸收快、生物利用度高、免疫原性极低、注射局部反应少。

 ●    人INS取代动物INS只是时间早晚的问题。

常用胰岛素品种及作用时间

 胰岛素作用时间(小时)

 类型          产品种属         开始            高效                 持续  

 短效         诺和灵R(人 )      0.5             1-3                 6-8

              优泌林R(人)     15 分钟           1                   2-4

           普通胰岛素(猪、牛)   0.5-1            2-4                 6-8

中效          诺和灵N(人)       1.5             4-12               16-24

             中效胰岛素(猪)      2.5             4-12               14-20

预混人胰岛素     诺和灵30R                                   (30%短效+70%中效)

                 诺和灵50R                                   (50%短效+50%中效)

五、             2型糖尿病常用的胰岛素治疗方案有哪些？

 ●    联合治疗：2型糖尿病口服降糖药物失效后，联合治疗列为首选方案，即在口服降糖药物的基础上，联合睡前22：00左右使用中效胰岛素(NPH)。

优点：使用NPH剂量相对偏小，降低空腹血糖作用强，体重增加少，并且随空腹血糖下降，白天口服降糖药物作加强。

使用剂量估计：睡前NPH起始剂量一般为4-6单位，肥胖者或空腹血糖很高时,起步量可酌情增加，一般使用剂量肥胖者10-15单位，非肥胖者5-10单位。

 ●     替代治疗：2型糖尿病患者在口服降糖药联合INS治疗后，随病程延长，联合INS的日剂量接近生理剂量时，说明口服降糖药物作用已很差，可停用。

常用替代治疗方案：

1． 2次预混胰岛素注射：常用预混胰岛素的品种有诺和灵30R，诺和灵50R。将INS日剂量分为3份，2/3用在早餐前，1/3用在晚餐前。因人而异地调整剂量是必需的。

优点：简单、患者依从性好。

缺点：如果患者胰岛功能较差，此方案不符合生理要求。

注意：午餐后血糖很难满意控制时，需口服拜糖苹或双胍类降糖药物帮助降低此餐后血糖。

2．4次胰岛素注射：三餐前短效胰岛素和睡前中效胰岛素注射方案(R-R-R -NPH)。此方法为目前推荐的胰岛素强化治疗方案之一，对2型糖尿病需胰岛素替代治疗者普遍适用。

优点：三餐后血糖及空腹血糖均能满意控制，剂量易调整。

六、             1型糖尿病患者怎样用胰岛素治疗？

 ●     1型糖尿病只要诊断明确，应及早使用INS替代治疗。1型患者对INS敏感，INS日剂量为0.5-1.0单位/(kg.d)。

 ●    使用方法：一般为每日3-5次INS注射法，尤其是基础INS缺乏明显者，更需模拟生理性INS的补充，起始剂量可从0.4-0.6单位/(kg.d)开始。

 ●    我们治疗1型糖尿病的方案是：每日4次注射INS，即三餐前短效INS+睡前NPH。

 ●    由于1型患者对INS敏感性好，每次调整剂量宜从小量开始。

七、             如何调整胰岛素剂量？

●    胰岛素的调整是以血糖监测为基础的。

●    INS分配原则：早餐多、中餐少、晚餐中量、睡前少。睡前用NPH后可少量进食，以防止夜间低血糖。

●    餐前血糖高，应增加前一餐前INS剂量。餐后血糖高，增加本次餐前INS剂量。睡前血糖高，应增加晚餐前INS剂量。空腹血糖高，或是增加或是减少睡前NPH剂量，见后。

 ●    空腹血糖高，如不能判断原因时，加测凌晨3am血糖，如有恒定升高倾向，在5.6mmol/L以上时提示基础INS缺乏(或有黎明现象),应增加睡前NPH剂量1-2单位。若凌晨3am血糖小于5.6mmol/L，则为低血糖后高血糖(苏木杰现象 )，应减少睡前NPH剂量1-2单位，此时空腹血糖反而减低。

八、             胰岛素注射前做哪些准备？

 ●    准备物品：胰岛素、注射器 、酒精棉球。

 ●    清洗手，用75%酒精棉球消毒注射部位及胰岛素瓶塞（应用胰岛素笔时不必），也有人主张只要局部皮肤清洁可以不用消毒。

 ●    若用中效或预混胰岛素需将胰岛素瓶在手掌中轻轻滚动或在笔架里转动，使悬液混合均匀。

 ●    使用前检查药瓶，注意有效日期及瓶口是否密封无损。

九、             胰岛素注射部位有哪些？如何注射？

 ●    注射部位：

1、腹部---推荐部位(脐周5cm内不注射)

2、上臂外侧

3、大腿前外侧

4、臀部上部

 ●    注射方法：

1、选择部位并消毒。

2、捏起注射部位皮肤和周围组织(至少1寸厚)，90^o角注入。瘦者和儿童，捏不起皮肤，可45^o角注入。数到5并拔出针头。

3、压迫注射部位，不要按摩局部。

4、减少注射引起疼痛的方法：INS从冰箱拿出后室温放置5-10分钟再用，皮肤消毒酒精蒸发后再注射，注射部位放松，穿刺皮肤时要快，不要用已变钝的注射针头。

十一、胰岛素如何保存？

 ●    不能冷冻，只能冷藏(2--8℃)。

 ●    一瓶开启的胰岛素在室温下， 最多可保存30天，不能放如冰箱。

 ●    要避免直接光照，远离放射源。

十二、胰岛素的注射工具有哪些？

除传统注射器(玻璃制品)、一次性皮下注射器(塑料制品)外，B-D公司的BD超细针INS注射器，诺和笔、无针注射器、胰岛素泵相继问世 ，给患者提供更多选择空间。

十三、胰岛素的副作用有哪些？

 ●    浮肿 ：  胰岛素治疗初期可因钠潴留而发生轻度水肿，多见于面部，亦可生在四肢。部分患者出现视力模糊为晶体屈光改变，多可自行消失。

 ●    低血糖 ：  与胰岛素使用剂量过大和或饮食失调有关，具体内容可见相关章节。

 ●    体重增加：  主要是使用胰岛素后营养成分流失减少，身体脂肪及蛋白质合成增加所致。

 ●    局部反应及过敏反应：   注射部位搔痒、荨麻疗样皮疹、皮下脂肪萎缩或增生等。主要见于动物胰岛素上，使用人胰岛素几乎没有以上不良反应。