糖尿病肾病

一什么是糖尿病肾病？

答：糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病代谢异常肾脏受累所致，主要病理改变与肾小球动脉硬化有关。在国外糖尿病肾病是导致终末期肾衰的首要病因，在我国也占相当大的比例（1/5）。其发病机理还不是很清楚：

1遗传因素：患糖尿病肾病的同胞中33-83%发生糖尿病肾病，而非糖尿病肾病的患者同胞中只有10-17发病。

2代谢因素：高血糖、高血压、高血脂。

3肾脏的血液动力学改变：高灌注、高跨膜压、高滤过。

4细胞因子：转化生长因子β（TGF-β）,胰岛素样生长因子（IGF）等,可通过影响如肾脏的血液动力学等机理使肾脏受损.

糖尿病肾病分期:

表1

说明:1.此表为1型糖尿病的肾病分期,对于2型糖尿病的肾病一般认为没有Ⅰ期。

     2.UAER:尿微量白蛋白。

     3．运动激发性UAER：踏车运动使心率达到同龄人最大心率的75%，持续20分钟后1小时的UAER﹥200μg/min为升高。

一、        尿常规尿蛋白阴性，为什么还要做24小时尿微量白蛋白排泄率（UAER）检查？

糖尿病肾病为慢性微血管改变，有较长的病程。丹麦Mogensen将1型糖尿病分为五期（如表1），其中Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ期，常规尿检均是阴性，并在某种程度上是可逆的，而Ⅳ、Ⅴ期病变已不可逆，因此应尽可能在Ⅱ期或Ⅲ期前诊断糖尿病肾病，才能有效预防早期糖尿病肾病转化为临床糖尿病肾病（即尿量蛋白阳性或24小时尿蛋白≥0.5g，此时尿常规检查才为尿蛋白阳性）。尿微量血蛋白检查是诊断糖尿病肾病的“金指标”。临床检测尿微量白蛋白的方法有三种：

1、收集24h尿，测定24小时尿白蛋白总量。

2、定时尿：测定过夜或早上4h尿白蛋白，计算UAER；

3、随机任意时间尿，测定尿白蛋白和肌酐比值。

二、        有尿蛋白就是糖尿病肾病吗？

并不是所有糖尿病患者出现尿蛋白，就是糖尿病肾病，需排除：

1、  伴发泌尿系感染，患者可有/无尿急、尿频、尿痛等尿道刺激症状，包括对可疑者可先消炎治疗再复查。

2、  有显著的高血压，或心衰时需控制平稳后再次复查。

3、  有血尿、蛋白尿、高血压病程﹤5年，且眼底检查无特征性眼底改变时应注意与原发性肾小球肾炎鉴别，必要时行肾穿刺活检。此点非常重要，因为后者有一部分患者治疗有效。

4、  伴有发热等引起一过性尿蛋白升高的疾病。

5、  伴有体位性蛋白尿以及运动，女性月经等生理性蛋白尿。

三、疏甲丙脯酸（卡托普利）说明书上有肝肾功能不全慎用，可以用来治疗糖尿病肾病吗？

答：疏甲丙脯酸是一类叫做血管张来转化酶抑制剂（ACEI）的药物。

通过近10年的大量研究，目前普遍认为ACEI是治疗糖尿病肾病的首选药物，其机理如下：

1、通过降系统（就是我们平常测定的血压），减轻高血压对肾脏的损害。

2、抑制肾上腺素的释放，降低交感神经的兴奋。

3、抑制肾小管对钠的重吸收、利尿、降低血容量。

4、增加胰岛素敏感性，缓解胰岛素抵抗。

5、抑制肾内血管紧张素，扩张出球小动脉大于入球小动脉，降低肾小球内压，改善肾小球高滤过状态。

6、减轻了系膜细胞对大分子物质的吞噬，从而减少蛋白尿导致的系膜细胞增生和间质纤维化。

7、促进细胞外基质的降解。

后六点作用不依赖降血压作用，即使不伴有高血压者也可用此药，且效果肯定。

肾功能不全慎用是因为其有一定不良反应：

①. 高血钾：肾功能不全及服用补钾药物者应慎用，以防发生致死性高血钾；

②. 肾功能减退： ACEI可降低肾小球滤过率，严重的肾功能（肌酐﹥3mg）时不用（我们的经验是，1周测2次肾功能，肌酐水平上升不超过30%，可继续使用，但仍应密切监测肌酐水平）；有效血容量不足时应慎用：心衰、严重水肿时。

③. 咳嗽：与抑制激肽酶，缓解肽释放增多有关，有时需停药，一般停药后数天可消失。

④.低血压及肝功能损害等较少见的不良反应。

三、        糖尿病肾病如何治疗？

答：无特效药，采取综合治疗

糖尿病肾病出现水肿，常见于糖尿病肾病Ⅳ期以后，大多数表现为尿蛋白1+～2+，也可以为3+～4+，水肿较相同量蛋白尿的原发性肾脏病明显。这主要与血浆白蛋白减少有关。还有一个突出的表现是顽固性高血压，常需要多种降压药物联合治疗（如4-5联）此期的治疗目的为延缓糖尿病肾病进展，防止进入尿毒症，治疗上应注意以下事项：

1、饮食

①     限制蛋白质的摄入，进入临床期时,0.8g/kg/d，肾功能不全时,0.6/kg/d,采取“吃精不吃粗”的原则,既:多吃动物蛋白（占60%）少吃植物蛋白（大豆蛋白）。

② 高碳水化合物，一般要占总热量60%，这样可避免蛋白质和脂肪分解增加。

③.低脂饮食，胆固醇﹤200mg/天，宜用植物脂肪，即 油、玉米油、花生油；④.限制盐的摄入，不宜超过6g。（饮食为糖尿病肾病的治疗基础）。

2、控制好血糖，空腹血糖在5.6-7.0mmol/l，餐后 2h在8.0mmol/L，糖基化血红蛋白＜7.2%，选用胰岛素治疗。

3、控制好血压，首选ACEI，可加用钙离子抗剂，以使血压降至130/80mmHg以下。

4、降血脂，血脂应控制在胆固醇≤4.5mmol/L，甘油三脂≤1.5mmol/L。

5、针对水肿我们认为宜选用袢利尿剂，

①、即速尿 ，20mg  3次/日，（可静脉使用或口服）

②、口服或静推速尿效果不理想时，可选用输注人血白蛋白后静点利尿合剂治：多巴胺（20~40mg）, 速尿(100~200mg)加入5%葡萄糖或盐水静点（多巴胺以分钟10ug/min为宜，可不升高血压，心率，但增加肾血流量），1次/日。

③、水肿不宜消的太快，易引发水电解质酸碱平衡絮乱。

④、对于顽固性水肿的糖尿病肾病患者，可选用透析治疗使水肿消退，症状明显改善。透析后，可重新对利尿剂起反应（我们的经验是宜选用血液净化治疗，主要是单纯超滤和血液滤过以有效清除体内水分，并尽可能避免对血液动力学的影响）。

6、抗凝治疗，低蛋白血症时尤为必要。