血液透析时常见并发症与处理

    肌肉痉挛：透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩(抽筋)，疼痛剧烈需要紧急处理。一般多出现在下肢，腹部、前胸也可发生。常规透析的病人肌肉强直多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后伴有血压下降。主要原因是脱水速度过快或过多造成血管内循环血量减少，导致肌肉内脱水所致。另外当脱水过多或过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。刚开始进行血液透析的新病人在诱导透析阶段也容易发生肌肉痉挛，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血浆的渗透压下降，血管内的水分向间质、细胞内转移，使血管内循环的血量不足，同时水分转移到细胞、间质使其发生水肿压迫血管，流人肌肉的血液进一步减少。另外尿毒症的神经损害、左旋肉毒碱不足、癫痫发作、血液的电解质异常、颅内病变也可引起肌肉强直性收缩，应予注意由医生分析处理。需要指出的是，缺钙并不是透析中抽筋的常见原因。
透析中发生的肌肉强直，最有效的处理方法是快速注入生理盐水200--300毫升，同时降低血流量使血循环量增加，·局部可进行按摩、保温等缓解措施。必要时可使用能迅速提高渗透压的溶液如10％的氯化钠或50％葡萄糖20毫升等静脉快速注射。
预防透析中发生肌肉强直，主要的是准确设定干体重，避免透析时脱水过多过快，控制透析间期体重增加过多(一般不超过干体重的5％)，必要时可适当延长透析时间。
   透析中发生的低血压：常规血液透析中最多见的并发症是低血压，主要原因是脱水过多或速度过快引起的血容量下降，部分患者同时有血管顺应性差。透析脱水首先是除去血管内的水，血管外组织和间隙的水不断进入补，充血管内的水分使血压稳定。发生低血压后心、脑等重奏脏器供血严重不足，应尽量避免，发生后要迅速纠正。预防透析脱水过多过快可避免大多数透析中低血压的发生。对心血管功能代偿不足、血管顺应性差的病人、经常性低血压的患者，选择对血浆渗透压影响较小的血液滤过；血液透析滤过等更为合适。透析开始时可不放弃管路中的预充盐水，以免血容量快速降低；血浆白蛋白低者可在透析时注入白蛋白以提高胶体渗透压；透析中还可采用提高渗透压的方法如高钠透析、注入高渗透压的溶液等方法。透析中进食使胃肠道等内脏血管扩张、血流量增加，也可引起血压降低，这些患者应在透析后进食，尽量避免在透析中进食。低温透析可以刺激皮肤等血管收缩，对预防低血压有一定作用，也可采用。
   透析中发生的高血压：多出现在透析的中、晚期，确切原因尚不完全清楚，一般认为与透析引起的血中肾素活性增高、小分子尿毒症物质清除所致失衡综合征等因素有关。此种高血压多无明显症状，重者可有头痛、恶心呕吐等，’一般不能自行缓解，对药物治疗的反应较差，多在透析结束后才能缓解。治疗可含服心痛定、开博通，使用镇静剂等，疑为失衡综合征时可用10—20％的氯化钠、50％的葡萄糖等溶液静注；当血压难以控制、症状严重时可静脉用硝普钠，治疗无显效时应·停止透析。
失衡综合症：主要原因是血液透析使尿毒症病人血液中尿素氮等小分子物质被很快清除，血浆中的渗透压降低，而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除，渗透压高于血浆，水分从血浆向组织、细胞内转移所引起。在中枢神经系统可造成脑水肿、颅内压上升引起头痛、恶心呕吐、血压上升、意识障碍、痉挛等。渗透压的变化可使一些病人的眼压升高，表现为眼球胀痛、眼眶及前额部头痛。还有的患者出现腹痛。水分向血管外转移还可导致血压下降、心律失常、无力等，一般在透析停止后一天内消失。可以用10％氯化钠或50％葡萄糖等静脉注射治疗。使用较低血流量、较小面积透析器可防止血浆渗透压下降过快，是预防失衡综合征的主要方法；另外使用高钠透析、点滴高张溶液也可防止血浆渗透压降低过快、维持有效的循环血量，预防失衡综合征发生。生物相容性好的透析器可降低血液和透析膜发生反应，对避免发生低氧血症和血压下降也有益处。